WCST細項分數資訊整理

• 出處：Wisconsin Card Sorting Test Manual-Revised and Expanded (WCST)Robert K. Heaton, PhD, Gordon J. Chelune, PhD, Jack L. Talley, PhD, Gary G. Kay, PhD, Glenn Curtiss, PhD .

• Number of categories completed :為測驗過程中，受試者正確地完成的類別數目(即是連續10個正確反應所對應到的規則)。
• Trials to Complete First Category:：受試者反應成功地達到第一個規則結束，所費的總嘗試數目。此代表受試者試圖轉換規則之前，其初步概念化程度。
• Percent Perseverative Errors：代表受試者因固執造成的錯誤，相對整體表現中的比率。
• Failure to Maintain Set：受試者完成一個規則前，卻因反應錯誤而中斷。評分標準為受試者有五個連續(或更多)對的反應，但接著反應錯誤，則計次。
• Percent Conceptual Level Responses：代表的是受試者可察覺到正確的分類規則之比率多高。Conceptual Level Responses的定義為連續三個或更多的正確反應。因為受試者有三個或更多的正確反應，才能說他在使用正確的分類策略，而非偶然排對。
• Learning to Learn：此分數反映了受試者概念化規則的效率，即是受試者在連續的分類規則間，錯誤率差異之平均情況。
• Percent Errors, Percent Perseverative Responses, and Percent Nonperseverative Errors：此三項分數主要為研究調查用途，特別可用來探討施測卡片的使用張數不同，反映在此三項分數之狀況，以控制實際施測卡片的量。

熟悉BI量表(Barthel Index)

在上星期觀察湘萍施測BI，以及自己思考如何測BI之後，得到一些訣竅及注意之處，如下：

• 盡量以開放性的問題(open questions)詢問病人，而不用closed questions。例如："你今天中餐怎麼吃的? "而不問"你自己用筷子吃飯嗎?"。
• 進食項目：可先問內容物（今天中餐吃什麼？)，再問他怎麼吃的。
• 可製造平和輕鬆的聊天氣氛來詢問問題，減低病人防衛心，提高獲得正確資訊之機率。
• 病人的回答內容若顯示不一致或有問題，可另與家屬確認。
• 對某位病人來說，不適宜記分的問題，計NA。
• 不知道如何評分之回答，可先將其記錄下來，評估後再想或找湘萍討論。

Screening criteria for computerized tests(SAT、WCST)

先前與蕙君、紀邦討論大致的篩選原則，自己再看過MMSE的評估內容後
現階段測試暫定的篩選標準，有以下4項：

1. 無失語症：MMSE第7題、第9題其中一題可答對
2. 病人可遵從指令：At least patients can follow 2-step instructions=> MMSE第8題兩分以上(包括兩分)
3. 可聽懂國語
4. 矯正過後，無視力問題

請林昭協助篩選符合上列條件的中風病人，再進行電腦化測驗。

EF assessments

由文獻回顧(年份1995~2009)，目前臨床或研究上用來評估執行功能之相關工具如下：後續將會擇其中幾項工具熟悉之，並摘錄筆記，也與惠君、謝老師討論哪幾個工具將作為未來發展我們測驗item bank之參考。

• Ascending Digits Task (ADT)
• Analogies Understanding Test (AUT)
• Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS)
• Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF)
• Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG-R)
• CANTAB
• Category Test (CT)
• Concept Generation
• Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS)
• Verbal Fluency measures
  1.Boston Naming Test
  2.Controlled Oral Word Association Test
  3.Design Fluency Test
  4.Ruff Figural Fluency Test
  5.FAS Verbal Fluency Test
  6.Contingency Naming Test (CNT)
• Executive clock drawing task (CLOX)
• Frontal Assessment Battery (FAB
• Functional Cognitive Assessment Scale (FUCAS)
• Hayling Sentence Completion Test (HSCT)
• Mazes Subtest
• Object Retrieval Detour (ORD)
• Madrid card sorting test (MCST)
• Modified Card Sorting Test (MCST)
• paced auditory serial addition test (PASAT)
• Penn Conditional Exclusion Test (PCET)
• Random number generation
• Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCF)
• Six Elements Tests (SET)
• Stroop Color and Word Test
• Test of Functional Executive Abilities (TOFEA)
• Tower of London
• Twenty Questions
• Trail Making Test(TMT)
• Wisconsin Card Sorting Test（WCST)
• Weigl's Colour-Form Sorting Test (WCFT)
• Zoo Map Test
  -derived from the Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome test battery

WCST電腦版於現階段不可行之原因

原因兩點如下:

1.語言限制
WCST電腦版給病人的回饋為＂right"和"wrong"，台灣的中風病人並不是都懂英文

2.版權問題
若要用此套電腦測驗，須獲得官方同意，買版權將耗去不小的研究經費。

故目前暫選用紙筆版測試。
跟老師討論的結果為：先敎湘萍怎麼測試，讓她先施測，
等看過的中風病人個數到達某個程度後，再由我測試這套測驗的可行性。

執行功能相關理論與其衍生之評估工具

＊閱讀文獻：Chan RC, Shum D, Toulopoulou T, Chen EY. Assessment of executive functions: Review of instruments and identification of critical issues. Arch Clin Neuropsychol. 2008;23:201-216

本文回顧執行功能相關評估工具之目的主要有三：(1)了解執行功能之理論與評估工具。(2)討論如何改良執行功能之評估工具。(3)提供未來發展執行功能評估工具之嚮導。

以下篇幅介紹各派之執行功能理論，以及由各理論發展出來的評估工具。理論模型依照年代順序排列，其後內容簡單描述評估工具之發展及評估某執行功能面向之可用性。

A.Luria`s theory

Luria(1966,1977)認為人的腦部結構由三個基本神經單元體組成。第一個單元位於腦幹，負責調節、維持覺醒度；第二個單元位於顳葉、頂葉及枕葉，負責登錄、處理及儲存訊息；第三個單元位於腦前部(即額葉)， 功能包括制定計劃、調控與校正行為。第三個單元體中，Luria認為前額葉(prefrontal cortex)是調節和控制心智活動及行為的上層結構體。若額葉損傷，將影響個人複雜行為的表現、驗證和調控行為結果的能力。

A-1 Luria`s theory相關之執行功能測驗

以下兩種動作作業常用於臨床上的篩選測驗:
(1)The Reciprocal Motor Programme Test:
內容是請受測者當聽到兩下聲響須拍一下手，聽到一次聲響則拍兩下手。此測驗若要運作得當，受測者須不抑制動作，並設法反向反應以達成目的。Mirsky(2003)研究顯示此測驗用於額葉損傷病人，敏感度與Wisconsin Card Sorting Test類似。

(2)Fist-Edge-Palm Test
受測者用手比畫一些動作，每次依題目要求，手放在拳(Fist)、手邊(Edge)或掌心(Palm)其中之一位置，作的越快越好。本質上，此測驗可作為評估執行功能的替換篩選測驗，尤能測得動作起始、序列性和抑制等方面。

B.注意力監控系統（Supervisory Attentional System，SAS）理論及其衍生
Norman和Shallice(1986)擴充Luria理論，進而提出注意力監控系統(SAS)模式。此模型表示個體訂定計畫、調控和驗證行為涉及兩種系統：contention schedualing及supervisory attentional。前者負責例行性和過度學習類型工作，可排列其優先順序；後者則負責非例行性及新的工作，以下五種情況無法以例行、自動化之行為達成：1)涉及計畫和決策；2)涉及錯誤校正及疑難排解；3)非過度學習反應或新序列活動；4)預先知道將出現危險；5)需抗拒習慣化反應或誘惑。

Burgess等人(2000)將SAS概念擴充到個人日常生活中的多重任務執行表現。據他們表示，多重任務執行行為包括下列八種特性：1)須完成多個分離任務；2)安插一段時間以便有效率地表現；3)某段特定時間僅參與一件任務；4)無法預見的阻礙和意外的結果；5)延遲個人意願；6)需不同任務特徵之作業；7)自我設立目標以適當地表現；8)對於個人表現如何，無立即的回饋。而他們認為在臨床個案中，大部分研究室任務並未包含上述所有的多重任務執行表現之特性。

B-1.SAS模型相關之執行功能測驗
以下為根據SAS或執行功能中不同部分所發展之測驗：

(1)Six Element Test(SET)(Shallice & Burgess, 1991)
包括三種類型的測驗(簡單算術、圖片命名和口述)，每種測驗下具有兩個子測驗，所以全部共6個作業。受測者必須在10分鐘內完成這些作業，但規則是不能一次連做同類型的測驗，故受測者在此測驗若表現要好，必須在不同的測驗間能彈性地運用其最適合的基模。主要測得功能為策略分派，在額葉損傷、其他神經和精神疾病病人表現相當好的效度與敏感度。SET被收錄到Behavioral Assessment of Dysexecutive Syndrome (BADS) (Wilson et al., 1996)，及其他研究者修改此測驗並發展the Strategic Self-Regulation Test 與 Hotel Test。

(2)Hayling Sentence Completion Test (Burgess & Shallice, 1996a)
此測驗目的為找出病人無法抑制優勢反應之困難，由兩部份組成。第一階段，病人須以最好的答案完成句子最後部份，例如:以“ship”填空 “the captain went down with the sinking ——”。第二階段，病人則需壓抑優勢反應，以無關的字眼填空句子，例:以“cow”填空 “the captain went down with the sinking ——”。因此，第一部份測得功能是啟始能力(initiation)，第二部份則是壓抑或抑制之能力。

(3)Brixton Spatial Anticipation Test (Burgess & Shallice, 1996b)
此測驗類似WCST，受測者須從一些空圓圈與藍圓圈排列交錯的圖形，發現其中規則。但與WCST相較起來，此測驗施測較不費時，也施予病人較少的壓力，因此，它較受使用者喜愛，用於臨床和研究領域也有較多的可行性。

(4) Sustained Attention to Response Task (SART, Robertson et al., 1997)
為注意力維持的電腦化測驗。受試者遇到除了3的每個數字都做出觸碰螢幕的反應，而遇到目標物-3則不觸碰，任務性質期待受試者使用快速、預期、自動化反應之策略。從SAS的架構來看，非目標物的反應是經常由外在或任務本身所激發的，目標反應的激發程度則必須內生地維持至某種程度，才可完全運作。

(5)Dysexecutive Questionnaires (DEX, Wilson et al., 1996)
根據從一些例行性或過度學習的日常生活活動觀察到的執行功能異常(尤其觀察個人同時做多個不同的任務)，發展出的主觀量表，用來評估日常執行功能之障礙。

C.Stuss and Benson’s tripartite model
Stuss and Benson (1986)認為有三個系統相互影響人的注意和執行功能：anterior reticular activating system (ARAS)、diffuse thalamic　projection system 與fronto-thalamic gating system。前兩者負責個體的警覺狀態；後者則涉及執行、注意控制之功能，例如：計畫、刺激和反應之選擇與監控日常表現。此系統若有缺損，則會導致注意不能、病識感損害和目標忽略之行為。

Stuss等人(1995)以"基模"表達可被外在感覺輸入、或其他基模、或執行控制系統所激發的神經網絡體。此理論中，作者在神經基礎上，辨認了許多負責不同執行注意功能的神經網絡體，包括：sustaining (right frontal), concentrating (cingulate area), sharing (cingulate　and orbitofrontal areas), suppressing (dorsolateral prefrontal cortex), switching (dorsolateral prefrontal and medialfrontal areas), preparing (dorsolateral prefrontal cortex), and goal setting (left dorsolateral prefrontal cortex)。

C-1.Stuss’s tripartite model相關之執行功能測驗
*ROtman-Baycrest Battery to Investigate Attention (ROBBIA,Stuss et al., 2005)
以三種類型作業為主：涉及conflict、mental switch與需較高層皮質控制以維持或監控注意。

D.Duncan’s goal-neglect theory
Duncan等人認為目標與次目標在個體行為功能上扮演了相當重要之關鍵。他們認為人的行為具目標導向性質，由一系列的目標或次目標所控制。人們為應付外界環境或內在需求，在腦中提出、儲存、檢核和選擇目標。目標的主要功能之一為建立行為架構以符合任務完成之目的。證據顯示，額葉缺損病人展現無組織之行為或無法達到意圖完成的目標，即是Duncan所說的"goal-neglect"。

D-1.Duncan’s goal-neglect theory相關之執行功能測驗
雖尚未有由此理論發展的正式測驗，但有依照此理論發展出的訓練方式-Goal-Management Training (GMT, Robertson, 1996) 。

E.Goldman-Rakic’s working memory model (Goldman-Rakic’s , 1992)
Goldman-Rakic認為前額皮質負責工作記憶，並透過兩種對等(抑制和激發)迴路來連結腦後部的路徑。如:某個負責處理某種特徵刺激的前額區域，它們激發最適合處理此刺激的迴路，而抑制不必要的訊息迴路，提供最適當的資料以供個人有效的功能運作。

E-1Goldman-Rakic’s working memory model相關之執行功能測驗
此理論雖未發展自己的一套測驗，不過與此理論相關的有許多現存測驗，包括:
(1)Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB)中的
delayed-matching task

(2)Letter-Number Span Test

(3)N-back Test (Callicott et al., 1998)
最能代表此理論工作記憶中的執行功能部分，包括語意與視覺層面。

(4)Letter-Number Span Test

References：
Burgess, P. W. (2000). Real-world multitasking from a cognitive neuroscience perspective. In S. Monsell & J. Driver (Eds.), Control of cognitive
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Burgess, P. W., & Shallice, T. (1996a). Response suppression, initiation, and strategy use following frontal lobe lesions. Neuropsychologia, 34,
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Burgess, P. W., & Shallice, T. (1996b). Bizarre responses, rule detection, and frontal lobe lesions. Cortex, 32, 1–19

Duncan, J., & Owen, A. M. (2000). Common regions of the human frontal lobe recruited by diverse cognitive demands. Trends in Neuroscience,
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Goldman-Rakic, P. S. (1992). Working memory and the mind. Scientific American, 267(3), 73–79.

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Luria, A. R. (1973). The working brain. London: Penguin.

Mirsky, A. F. (2003). Cross-cultural assessment of attention-related cognitive functions: Studies in Canada, Ecuador, Ireland, Israel, and the United
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Norman, DA and Shallice, T.(1986), Attention to action: Willed and automatic control of behaviour. In: R.J. Davidson, G.E. Schwartz and D. Shapiro, Editors, Consciousness and self-regulation: Advances in research and theory Vol. 4, Plenum, New York,1986, pp. 1–18.

Robertson, I. H., Manly, T., Andrade, J., Baddeley, B. T., & Yiend, J. (1997). Oops! Performance correlates of everyday attentional failures in
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Shallice, T., & Burgess, P. W. (1991). Deficits in strategy application following frontal lobe damage in man. Brain, 114, 727–741.

Wilson, B. A., Alderman, N., Burgess, P., Emslie, H., & Evans, J. (1996). Behavioral assessment of the dysexecutive syndrome. Bury St. Edmunds,
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Stuss, D. T., Alexander, M. P., Shallice, T., Picton, T. W., Binns, M. A., Macdonald, R., et al. (2005). Multiple frontal systems controlling response
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Stuss, D. T., & Benson, D. F. (1986). The frontal lobes. New York: Raven Press.

Stuss, D. T., Shallice, T., Alexander,M. P., & Picton, T.W. (1995). A multidisciplinary approach to anterior attentional functions. Annals of the New
York Academy of Sciences, 769, 191–209.

熟悉WCST(Wisconsin Card Sorting Test)之筆記

WCST主要測得之功能為執行功能(executive function)。發展此量表的學者(Berg& Grant,1948)起初想評估"抽像推理"與"轉移認知策略於不同環境"能力，而研發的一種測驗工具。WSCT整套測驗涉及到的功能包括：策略計畫、組織搜尋、運用環境的回饋來轉換認知心向、行為導向以達成目標和控制衝動反應。

*施測環境與材料*
1.光線良好的評估室
2.一張桌子、兩張椅子
3.鉛筆一隻
4.夾紙板
5.整套WCST

*施測程序與注意事項*
1.在施測前應檢查response card是否依照順序排列。
2.擺好刺激物後才唸指導語。
3.每選一張卡片，不管對錯，研究者都給予受試者反饋，但不告訴規則，受試者須自己發現規則並用該規則來分選卡片。
4.依照C(color)、F(Form)、N(Number)順序施測，每個類別須連續答對10題才換下個類別。
5.當受試者的反應呈隨機狀態或無任何類別可對應(CFN)時，應再唸一次指導語、鼓勵他作答。

此類測驗，受試者的表現如何，由以下兩個關鍵因素決定：
1.從刺激卡片和反應卡片發現相似之處，抽取規則性之能力。
2.類別改變後，抑制舊規則以發現新規則之能力。

參考書目：Wisconsin Card Sorting Test Manual